山东理工职业学院

教职工办理机动车辆号牌自动识别出入申请表

工作部门：

车主姓名

性 别

车辆品牌

车辆类型、颜色

车牌号码

常用驾驶员

手机号码

填表说明：

1、教职工办理个人名下机动车车牌自动识别出入的，必须提供教职工“机动车行驶证”复印件并将复印件粘贴到相应位置。

2、教职工驾驶的为配偶（亲属）名下机动车的，必须提供教职工“结婚证”或“户口本”复印件并将复印件粘贴到相应位置。

3、每位教职工名下仅限办理1个自动识别的机动车号牌。

4、本申请表用于存档，请用A4纸正反面打印。

5、教职工将填写完基本信息并粘贴好证件复印件的申请表交本部门，各部门安排专人收集审核及填写部门汇总表后统一提交安全保卫处赵前进科长办理。

以下为复印件粘贴处

机动车行驶证复印件粘贴处

结婚证／户口本复印件粘贴处

本人承诺：

本申请表确为本人填写并承诺其真实可靠，如与事实不符，愿承担一切后果。

本人签字：

                                                年   月   日