山东理工职业学院

办理机动车辆蓝牙门禁卡申请表（个人）

工作部门：                          （部门公章）

姓  名

性 别

车辆颜色

车辆类型

车牌号码

身份证号码

本人手机号码

类  别

□学院公务车辆       □正式在编教职员工

填表说明：

1、办理蓝牙卡的人员，必须提供本人的“机动车行驶证”原件并将复印件粘贴到相应位置。

2、本人名下无车、配偶名下有车的，还需补充“结婚证”或者“户口本”的原件及复印件，并将复印件粘贴到相应位置。

3、本申请表用于存档，需正反面打印并加盖所在部门公章。

4、填写好基本信息并粘贴好证件复印件的《个人申请表》请交本部门初审，部门初审合格后统一提交安全保卫处赵前进老师审核，咨询电话：3617959（67959）。

以下为复印件粘贴处

机动车行驶证复印件粘贴处

结婚证／户口本复印件粘贴处

声     明

本人声明：

车牌号为                  的车辆确为本人所有并长期使用。如与事实不符，愿承担由此造成的一切后果。

本人签字：

                                            年   月   日