山东理工职业学院
办理机动车辆蓝牙门禁卡申请表(个人)
工作部门: (部门公章)
姓 名
性 别
车辆颜色
车辆类型
车牌号码
身份证号码
本人手机号码
类 别
□学院公务车辆 □正式在编教职员工
填表说明:
1、办理蓝牙卡的人员,必须提供本人的“机动车行驶证”原件并将复印件粘贴到相应位置。
2、本人名下无车、配偶名下有车的,还需补充“结婚证”或者“户口本”的原件及复印件,并将复印件粘贴到相应位置。
3、本申请表用于存档,需正反面打印并加盖所在部门公章。
4、填写好基本信息并粘贴好证件复印件的《个人申请表》请交本部门初审,部门初审合格后统一提交安全保卫处赵前进老师审核,咨询电话:3617959(67959)。
以下为复印件粘贴处
机动车行驶证复印件粘贴处
结婚证/户口本复印件粘贴处
声 明
本人声明:
车牌号为 的车辆确为本人所有并长期使用。如与事实不符,愿承担由此造成的一切后果。
本人签字:
年 月 日
山东理工职业学院安全保卫处制
二〇一五年十月二十六日
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